Официальный дистрибьютор компании ИнтерВаскуляр (Франция)

Реваскуляризация in situ с применением протеза из полиэстера, покрытого ионами серебра с целью лечения аортальной инфекции: ранние и промежуточные результаты.

Michel Batt(1), Jean-Luc Magne(2), Pierre Alric(3),
Antonio Muzj(4), Carlo Ruotolo(4), Karl-Gosta Ljungstrom(5),
Roberto Garcia-Casas(6), and Malcolm Simms(7).

    Цель исследования: В данном проспективном мультицентровом исследовании были проанализированы ранние и промежуточные результаты лечения больных с инфицированной абдоминальной аортой (инфекция сосудистого протеза, грибковая инфекция аневризмы). Всем больным было произведено иссечение аневризмы или инфицированного протеза и репротезирование in situ сосудистым протезом из полиэстера, покрытым ионами серебра.
    Методы: в период с января 2000 по декабрь 2001 года  было обследовано 27 пациентов (25 мужчин, 2 женщины, средний возраст 69 лет), повторно поступивших в отделения семи, участвовавших в исследовании центров,  с инфекцией брюшного отдела аорты. Инфицированная часть подвергалась или тотальному (n=18) или частичному (n=6) иссечению с последующим репротезированием аорты in situ сосудистым протезом InterGard Silver  (полиэстер, с коллагеновым покрытием и дополнительным покрытием ацетатом серебра). Результаты исследования определялись по следующим показателям: выживаемость, сохранение конечности, наличие персистирующей и рецидивирующей инфекции и показатели проходимости протеза.
    Результаты: у 24 пациентов при поступлении была диагностирована инфекция сосудистого протеза, у 12 - выявили протезно-дуоденальную фистулу и у 1 пациента была определена протезно-толстокишечная фистула, 3 пациента имели первичную инфекцию брюшной аорты. Большинство выявленных возбудителей были мало вирулентны. Сосудистый протез InterGard Silver был имплантирован по экстренным показаниям в 11 случаях (41%). Средний период наблюдения составил 16,5 мес (от 3 до 30 мес). Периоперационная летальность составила 15%. Все 4 умершие пациента имели доказанное (на секции) инфицирование сосудистого протеза. Годовая выживаемость составила 85%. За весь период наблюдения не было зарегистрировано ни одного случая ампутации конечности или тромбоза сосудистого протеза. Рецидив инфекции развился в 1 случае (3,7%). Постоперационный курс антибактериальной терапии не превышал 3 мес, за исключением 1 пациента.
    Заключение: предварительные результаты данных малых серий продемонстрировали хорошие результаты применения сосудистых протезов InterGard Silver при лечении инфекционных осложнений протезированной аорты и инфицированных аневризм абдоминальной аорты, вызванных маловирулентными возбудителями. Для сравнения роли InterGard Silver в иррадикации инфекции требуются дальнейшие более длительные исследования в больших сериях.

По вопросам обращаться:
Michel Batt, MD, Hospital Saint Roch, 5 rue Pierre devoluy, BP 319, 06006, Nice Cedex, France (e-mail: chir-vasculaire@chu-nice.fr)

    Инфекция аортального сосудистого протеза является одним из наиболее серьезных осложнений, которых опасаются сосудистые хирурги. Хотя статистика данных осложнений не превышает 0,5%-1% 1,2 в реальности этот показатель намного выше, что связано с частой «потерей» пациента в период наблюдений, недостаточно продолжительным периодом наблюдения и отсутствием информации о развитии поздней инфекции. Традиционная схема лечения инфекции аортального протеза включает удаление инфекционно-измененного сосудистого протеза, лигирования абдоминальной аорты ниже места отхождения почечных артерий и наложения экстра-анатомического шунта4. В настоящее время существует метод лечения альтернативный традиционной схеме, который состоит в репротезировании абдоминальной аорты in situ при использовании артериального аллографта5, аутовены6 или синтетического протеза, импрегнированного антибиотиком7. Давно известная антибактериальная активность серебра и эффективность его применения в качестве антимикробного агента в медицине позволили нам использовать InterGard Silver (InterVascular, Франция) для репротезирования во всех случаях наличия инфекции абдоминальной аорты. Данные протезы (вязаные и тканые) произведены из полиэстера и покрыты бычьим коллагеном 1 типа и ацетатом серебра. Ацетат серебра ингибирует колонизацию микроорганизмов в сосудистом протезе и окружающих тканей на протяжении всего постоперационного периода. Результаты исследований на животных in vivo и in vitro показали отсутствие местной и системной токсичности ионов серебра на организм хозяина и наличие выраженной антимикробной активности; через 20 дней после имплантации концентрация соли серебра соответствовала 25% 12, 13. В данном исследовании мы анализировали первичные и промежуточные результаты применения InterGard Silver для репротезирования абдоминальной аорты при наличии ее инфекции (инфекция протеза, первичная гибковая инфекция аневризмы аорты).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

    В период с января 2000 года по декабрь 2001 нерандомизированное проспективное исследование было проведено в семи центрах, в которых InterGard Silver применялись для репротезирования in situ инфекционно-измененных протезов абдоминальной аорты. Во всех семи центрах для определения эффективности при лечении аортальной инфекции были использованы InterGard Silver. Диагнозы устанавливались, на основе данных клинического исследования пациентов и компьютерной томографии. В некоторых случаях бактериологическое исследование с выявлением возбудителя и назначением соответствующей антибиотикотерапии было проведено до операции. В остальных случаях антибиотики широкого спектра (ванкомицин) назначались без проведения бактериологического исследования до и во время операции. Предоперационная ангиография проводилась во всех возможных случаях.
    Единый протокол схемы лечения не применялся в данном исследовании, хирургическая тактика была индивидуальна в каждом случае. Во всех случаях, кроме одного, для хирургического доступа применялась срединная лапаротомия. В одном случае доступ осуществлялся из ретроперитонеальной области.
    При распространении инфекционного процесса на весь протез проводилось его полное удаление; частичное удаление проводилось в случаях наличия ограниченного инфекционного процесса с вовлечением части протеза (основной бранши или «ножек») и хорошего инкорпорирования в окружающие ткани неизмененной части протеза. Во время репротезирования сосудистые протезы, по возможности,  укрывались сальником. В течение операции образцы измененных протезов и окружающих тканей забирались для бактериологического анализа и помещались  в среды для культивирования. Стандартный раствор поливинилпирролидон йода  (поливидон-йод) применялся для обработки участков после хирургического иссечения инфекционно-измененных окружающих тканей. Серии контрольных КТ снимков были проведены перед выпиской пациентов из стационара, а также через 3 и 6 месяцев после операции, и затем каждые 6 месяцев. Для анализа основных результатов исследования период наблюдения был пролонгирован до июня 2002 года.
    Основной целью данного исследования являлось определение показателей проходимости InterGard Silver, показатели сохранения конечности и выживаемости (определялись посредством метода Kaplan-Meier).

РЕЗУЛЬТАТЫ

    В период с января 2000 года по декабрь 2001 в семи центрах-участниках исследования были прооперированы 27 пациентов (25 мужчин, 2 женщины), средний возраст составил 69 лет (от 44 до 87 лет) (см. табл.1).
Таблица 1.

    87% пациентов составляли курильщики, потреблявшие в среднем 52+/-27 пачек сигарет в год. Кроме того, среди факторов риска отмечалось наличие ИБС (36%), артериальной гипертензии (41%), сахарного диабета 2 типа  (14%), гиперлипидемии (18%), хронической обструктивной болезни легких (22%) и почечной недостаточности (креатинин > 3.0mg/dL; 9%).
    У 3 из 27 пациентов была выявлена первичная грибковая инфекция аневризмы аорты. Из этих 3 пациентов: у 2 пациентов диагностировали аневризму аорты и у 1 - аневризму общей подвздошной артерии. Данные клинических симптомов представлены в таблице 2. КТ сканирование выявило хронический разрыв аневризмы у всех трех пациентов. Инфицирование аневризмы происходило вторично гематогенным путем. Источниками инфекции явились зубная инфекция, осложненный подострый бактериальный эндокардит и инфекция почечного трансплантата соответственно. Во всех трех случаях операция проводилась по экстренным показаниям с полным удалением измененного протеза, широким хирургическим иссечением окружающих тканей и репротезированием in situ с использованием InterGard Silver с дополнительным укрыванием сальником. Бактериологическое исследование позволило выявить возбудителя у двух пациентов (см. таблицу 3). Средний период наблюдения за данными 3 пациентами составил 16 мес (от 3 до 26 месяцев). За весь период наблюдения не было отмечено ни одного случая смерти пациента. Показатель 2-летней выживаемости (по Kaplan-Meier) составил 100%. На протяжении всего периода наблюдения по данным КТ сканирования не было выявлено ни одного случая развития реинфекции протеза или накопления околопротезной жидкости. Длительность антибиотикотерапии не превышала 3 мес. у всех пациентов, за исключением пациента с инфекционным подострым бактериальным эндокардитом в анамнезе, длительность антибиотикотерапии у которого составила 6 мес. Показатели первичной и вторичной проходимости сосудистого протеза у всех пациентов после 24 месяцев наблюдения составляли 100%.

    У 24 из 27 пациентов было выявлено инфекционное изменение аортального сосудистого протеза. 12 из 24 пациентов имели вторичную протезно-дуоденальную фистулу (8- протезно-дуоденальную эрозию, 4 - полную аорто-дуоденальную фистулу в области проксимальной части ложной аневризмы) и у 1 пациента была диагностирована протезно-сигмовидная фистула. У остальных 11 пациентов протезная инфекция протекала без вовлечения желудочно-кишечного тракта (см. таблицу 1).
    Первичное протезирование сосудистого протеза в анамнезе было показано 17 пациентам (70%) вследствие наличия окклюзионного  поражения аорты и 7 пациентам (30%) – вследствие аневризмы. Средний период от момента имплантации первичного сосудистого протеза и до его инфицирования составил 78 мес. (от 1 до 264 мес.). У 2 пациентов первично было выполнено аорто-аортальное шунтирование, у 7 – двухстороннее аорто-подвздошное, у 13 –двухстороннее аорто-бедренное, у 2 – одностороннее аорто-бедренное шунтирование. Все 24 инфицированных сосудистых протеза были из полиэстера (дакрон). Клинические симптомы данной группы больных представлены в таблице 2. Дальнейшее КТ сканирование выявило накопление околопротезной жидкости у 14 пациентов, газо-жидкостные уровни – у 7 пациентов, забрюшинный абсцесс – у 10 пациентов, гидронефроз – у 4 пациентов и ложную аневризму проксимального анастомоза – у 4 пациентов.
    Аортальное репротезирование с использованием InterGard Silver было проведено по экстренным показаниям у 8 пациентов (33%): вследствие развившегося желудочно-кишечного кровотечения и шока у 6 пациентов, острой ишемии нижней конечности – у 1 пациента и перитонита вследствие протезно-сигмовидной фистулы у 1 пациента; оставшиеся 16 пациентов (66%) оперировались в плановом порядке.
    У 6 из 24 пациентов с инфицированным первичным аортальным протезом, инфекционный процесс ограничивался: телом протеза  - у 1 пациента и браншами - у 5 пациентов; при этом оставшиеся части сосудистых протезов были хорошо инкорпорированы в окружающие ткани. У всех пациентов, за исключением одного, (n=5) во время операции инфицированная часть протеза была заменена in situ аналогичной частью InterGard Silver и укрыта сальником.
    У 18 пациентов из 24 в инфекционный процесс был вовлечен весь первичный сосудистый протез. У 10 пациентов был выявлен забрюшинный абсцесс. У всех 18 пациентов было проведено полное иссечение первичного сосудистого протеза, широкая хирургическая обработка окружающих тканей и репротезирование in situ с использованием InterGard Silver. Одностороннее аорто-подвздошное шунтирование было выполнено у 2 пациентов, двухстороннее аорто-подвздошное шунтирование – 3, двустороннее аорто-бедренное шунтирование – у 11 и одностороннее аорто-бедренное шунтирование у 2 пациентов (с сохранением инкапсулированного, не вовлеченного в инфекционный процесс перекрестного шунта у одного из последних двух больных).
    См.таблицу 4. В 16 случаях во время операции репротезированный сосудистый протез был покрыт сальником.

    У 12 пациентов с протезно-дуоденальной фистулой отверстие в двенадцатиперстной кишке было закрыто:  двумя рядами швов в 10 случаях , и в 2 случаях потребовалась резекция части кишки с дальнейшим формированием анастомоза конец-в-конец и укреплением двумя рядами швов. Гастродуоденальный катетер был поставлен в проксимальном отделе кишки. Состояние 6 пациентов потребовало выведение тонкокишечной стомы.  В 2 случаях, в связи с несостоятельностью швов двенадцатиперстной кишки, проводилась повторная операция в раннем послеоперационном периоде (через 7 и 15 дней соответственно). Рецидив фистул в двух случаях  не был связан с реинфекцией,  формирование фистул произошло в области утончения двенадцатиперстной кишки. Один из данных больных умер (мужчина, 80 лет, наличие выраженной сопутствующей патологии) после повторной операции (на 50 день после репротезирования). У второго пациента  во время повторной операции была выполнена резекция  двенадцатиперстной кишки с наложением У-образного тонкокишечного анастомоза, без рецидива инфекции  в последующем периоде наблюдений.
    Бактериологические культуры были негативны у 2 пациентов (8%). В 22 случаях (92%) возбудители были установлены; несколько микроорганизмов были выделены у 16 пациентов, единственный возбудитель был выделен у 6 пациентов. Практически во всех случаях возбудители были низковирулентными.
    Периоперативная летальность составила 16,6% (4 пациента из 24). 3 пациента умерли после проведения полного репротезирования аорты, и 1 пациент – после частичного протезирования тела сосудистого протеза.  Периоперативная летальность для группы пациентов с протезно-кишечными фистулами составила 23% (3 пациента из 13), против 9% (1 из 11%) в группе без кишечных фистул.
    2 пациента из 24 были включены в данное исследование в связи с развитием инфекционного нагноения первичного сосудистого протеза в раннем послеоперационном периоде.  В  первом случае признаки развития инфекции в виде острой ишемии нижней конечности (в связи с развитием острой окклюзии бранши первичного сосудистого протеза) были выявлены через 2 недели постоперационного периода. Инструментальное исследование установило  наличие забрюшинного абсцесса. При бактериологическом исследовании был выделен метициллин-устойчивый штамм Staphylococcus aureus (MRSA). У второго пациента инфекционное нагноение сосудистого протеза было выявлено через 10 недель в связи с появлением септицемии. При бактериологическом исследовании был выделен Bacteroides fragilis. Послеоперационный период после репротезирования in situ с применением InterGard Silver у данных пациентов протекал без особенностей.
    Среди оставшихся 22 пациентов, оперировавшихся в плановом порядке, не было ни одного летального случая. Тогда как 4 пациента из 8 (летальность 50%), оперированных по экстренным показаниям, умерли  в клинике через 4, 6, 45 и 50 дней после операции соответственно. Ни в одном из перечисленных летальных исходов, сепсис не был причиной смерти. В первом случае смерть наступила по причине мультиорганной недостаточности у пациента 87-ми лет после разрыва проксимальной части ложной аневризмы; во втором случае смерть наступила в результате вторичной сердечно-легочной недостаточности у пациента 57 лет с ИБС, сердечной недостаточностью III степени и наличием протезно-дуоденальной фистулы. В третьем случае смерть наступила на 45 сутки после операции в связи с развитием ишемии кишечника у пациента 87 лет с кахексией; Во всех случаях рецидив инфекции InterGard Silver на аутопсии подтвержден не был. В четвертом случае смерть наступила на 50 сутки послеоперационного  периода; у данного пациента рецидив фистулы двенадцатиперстной кишки был подтвержден на повторной операции (на 15 день после операции). Ни в одном из 24 случаях не было диагностировано  тромбоза протеза. Операции ампутации конечностей также не проводились ни в одном случае.
     Ни один из 20 выживших пациентов не был потерян в период послеоперационного наблюдения (средний период наблюдения 17 мес, от 1 до 31 месяцев). Показатель годовой выживаемость составил 85% +/- 7%. Все пациенты получали курс антибактериальной терапии продолжительностью в среднем 2 мес. ( от 3 недель до 3 мес). Не было выявлено ни одного случая тромбоза протезов. Годовые показатели первичной и вторичной проходимости протезных шунтов составили 100%.
    У одного пациента (3.7%), у которого во время операции было произведено частичное репротезирование бранши протеза без пластики сальником, рецидив инфекции сопровождался развитием кожного свища через 6 мес после операции.  Околопротезная область была дренирована, бактериологическое исследование околопротезной жидкости  дало отрицательные результаты. В остальных 19 случаях КТ сканирование не выявило признаков развития рецидива инфекции или накопления околопротезной жидкости.

ОБСУЖДЕНИЕ

    Первичные и промежуточные результаты данного исследования показали безопасность и эффективность InterGard Silver при лечении первичных грибковых аневризм и инфекции аортальных сосудистых протезов - двух наиболее значимых для сосудистых хирургов осложнений. Ранняя летальность составила 15%, при этом ни в одном случае смерть не была связана с рецидивом инфекции. Рецидив инфекции был выявлен только в 1 случае (3.7%), что, безусловно, является обнадеживающим результатом. Так как InterGard Silver в данном исследовании применялся в ситуациях повышенного риска развития рецидива инфекции (10 забрюшинных абсцессов, 12 протезно-дуоденальных фистул, 1 протезно-толстокишечная фистула), а операции чаще проводились по экстренным показаниям, в связи с наличием угрозы жизни пациентов (41%), результаты данного исследования менее благоприятны по сравнению подобными данными мировой литературы. См таблицу 5.

    Традиционная схема лечения инфицированного аортального протеза, включающая экстра-анатомическое шунтирование имеет ряд недостатков в сравнении с репротезированием in-situ. Во-первых, длительность операции при проведении экстра-анатомического шунтирования больше, а промежуточные показатели проходимости шунта хуже. В данном исследовании не наблюдалось ни одного случая тромбоза протеза или ампутации конечности, хотя большинство пациентов (70%) имели выраженное атеросклеротическое поражение сосудов. Полученные нами результаты вполне сопоставимы с данными предыдущих исследований (см. табл.5). Во-вторых, не во всех случаях возможно наложить швы на культю аорты, при наличие короткого отростка это вызывает затруднение. Кроме того, риск развития кровотечения культи аорты часто сочетается с возможностью тромбоза ее просвета выше места отхождения почечных артерий. В данном исследовании не наблюдалось ни одного случая разрыва анастомозов. В-третьих, кровоснабжение таза и левой части толстой кишки часто страдает после проведения традиционного экстра-анатомического шунтирования, так как в этом случае невозможно произвести реваскуляризацию внутренней подвздошной или нижней брызжеечной артерии. В исследовании Bacourt et al наблюдались 5 пациентов с ишемией толстой кишки и два пациента с параплегией нижних конечностей.
    Одним теоретическим достоинством экстра-анатомического шунтирования является низкий риск инфицирования протеза, так как реваскуляризация производится на отдаленном расстоянии от очага инфекции.  Тем не менее, развитие реинфекции было отмечено в 27% исследований (таблица 5). В данном исследовании рецидив инфекции развился только у 1 пациента (3,7%), средний период наблюдений составил 16,5 мес. Около 13 наших пациентов имели незначительные симптомы  инфекционных осложнений: из них в 3 случаях возбудитель выделен не был,  Staphylococcus epidermidis был выявлен у 5 пациентов, Candida  -  у 4, Corinebacterium – у 1 пациента.
    В данном исследовании инфицированный протез был окружен гнойно- измененными тканями у 10 пациентов, у 13 пациентов была диагностирована протезно-кишечная фистула. Не смотря на это, сосудистые протезы InterGard Silver показали значительную устойчивость к инфекции, и ни одного случая разрыва или недостаточности анастомозов выявлено не было. Тщательное хирургическое иссечение гнойно-измененных тканей строго необходимо и должно сопровождаться орошением антисептиком - раствором поливидон-йодида; также репротезированный протез, по возможности, должен быть укрыт сальником16 .
    Традиционная тактика лечения при инфицированном протезе подразумевает необходимость полного удаления инфекционно-измененного протеза. В тоже время Miller17  показал, что при наличии визуально неизмененной части протеза, хорошо инкорпорированной в окружающие ткани, безопасно частичное удаление протеза и оставления не удаленной части в ране. Для пациентов с выраженной сопутствующей патологией и тяжелым общим состоянием эта операция позволяет на много уменьшить показатели летальности. Несомненно, хорошие результаты при частичном удалении протеза связаны не с особенностью техники операции, а в первую очередь с локальным ограничением инфекции и отсутствием распространения процесса на окружающие ткани и весь протез соответственно. В данном исследовании 6 пациентов подверглись репротезированию      части протеза. Данные операции были проведены только тем пациентам, общее состояние которых не позволило провести полной операции, и у которых оставшаяся часть протеза имела неизмененный, здоровый вид. Только в одном случае наблюдали рецидив инфекции. Один пациент умер от рецидива протезно-дуоденальной фистулы. Для сравнения: в группе пациентов с полным репротезированием инфекционно-измененного протеза (n=18) наблюдалось 3 летальных случая. 
    Тринадцать случаев развития  инфекционных осложнений были связаны с развитием протезно-кишечных фистул. 3 летальных случая были именно в этой группе (23%). В одном случае смерть наступила в результате несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки.
    При наличие небольшого отверстия дуоденальной фистулы и мало измененной стенки двенадцатиперстной кишки, во время операции возможно ее локальное ушивание, без проведения резекции. При наличии большого отверстия фистулы и сильно измененных тканей двенадцатиперстной кишки для предотвращения рецидива рекомендуется проведение резекции ¼ части двунадцатиперстной кишки и проксимальной части тощей кишки с наложением латерального анастомоза или У-образного анастомоза с оставшейся частью двенадцатиперстной кишки. Показатели ранней летальности различных исследований приведены в таблице 6.

    Недавние исследования 5-16,18-29  показали безопасность репротезирования инфицированного аортального протеза или грибковой аневризмы различными материалами (см. табл.5).
    Репротезирование in-situ при помощи криообработанных артериальных аллографтов  - еще один способ лечения инфекции протезов. В экспериментальных исследованиях крио-аллографты показали более высокую устойчивость к рецидиву инфекции, чем традиционные протезы30-32  , хотя в исследовании группы авторов из клиники Mayo16 было показано, что 23% осложнений непосредственно сопровождает использование аллографтов, включая кровотечение, персистенцию инфекции, развитие окклюзии и псевдоаневризмы. Ауто-реконструкции с применением поверхностной бедренной вены признаны наиболее эффективными в целях предотвращения развития реинфекции, однако, увеличение времени операции, необходимое для выделения и подготовки вены, не всегда возможно в связи с наличием тяжелого состояния пациента18. Наличие тромбоза глубоких вен в анамнезе пациента является одним из существенных противопоказаний к проведению данной операции. Таким же образом,  проведение бедрено-подколенного шунтирования осложняется необходимостью выделения сегмента поверхностной бедренной вены25. Постоперационный синдром межфасциального пространства  был описан у 12% пациентов24.
    Эффективность сосудистых протезов пропитанных рифампицином при репротезировании инфицированной аорты была показана как в экспериментальных, так и в
    клинических исследованиях 33,34,18,26,27. Тем не менее, эффективность рифампицина на прямую зависит от штамма возбудителя и его чувствительности к данному виду антибиотика.
    Экспериментальные исследования показали устойчивость сосудистых протезов с желатином, пропитанных рифампицином, к Staph.epidermidis, однако, они оказались не эффективны против метициллин-устойчивых штаммов Staphylococcus aureus  и против Escherichia coli 35,36. Результаты этих экспериментальных исследований были подтверждены работой Hayes et al26 , в которой было особо указано ограничение применения сосудистых протезов, пропитанных рифампицином, при лечении инфекции, вызванной метициллин-устойчивыми штаммами Staphylococcus aureus. Эта проблема стала более актуальной при появлении рифампицин-устойчивых штаммов Staphylococcus epidermidis37.
    Основной тенденцией  в эволюции внутрибольничной инфекции в США и странах Европы в настоящее время является  изменение эпидемиологии возбудителей, в том  числе и в связи с увеличением полирезистентности к антибиотикам  различных штаммов Staphylococcus и Streptococcus38 . В связи с риском развития устойчивости бактерий к рифампицину, становиться актуальным поиск альтернативного антибактериального агента для покрытия сосудистых протезов. Экспериментально установлено, что бактерии быстрее и легче вырабатывают устойчивость к антибактериальным веществам, чем к антисептикам39. Антисептические свойства солей Серебра известны с давних времен. В связи с их хорошей биосовместимостью и доказанной экспериментальной и клинической эффективностью применения в качестве активного антибактериального агента  для покрытия различных медицинских приспособлений (урологические катетеры, венозные катетеры, сетки для пластики грыж), мы выбрали новые сосудистые протезы с ионами серебра для лечения больных с инфекционными осложнениями абдоминальной аорты. Наше исследование показало, что данные сосудистые протезы являются безопасными и достаточно эффективными для лечения как первичной грибковой инфекции аорты, так а вторичной инфекции сосудистых протезов аорты.
    Безусловно, данное исследование имеет ряд недостатков. В частности, не было выявлено ни одного случая инфицирования Pseudomonas, 13 пациентов имели слабые признаки развития инфекции и количество наблюдений в участвующих центрах, сильно варьировало. Не смотря на это, случаи с яркой клиникой инфекционных осложнений были проведены успешно. Средний период наблюдений составил только 16.5 мес, что конечно не достаточно, особенно для выявления поздней реинфекции. Для подтверждения полученных результатов исследования необходимо более длительное наблюдение. Хотя недавние экспериментальные исследования показали, что сосудистые протезы, пропитанные желатином и дополнительно замоченные в рифампицине более устойчивы к инфекции по сравнению с протезами, покрытыми коллагеном и солями серебра, в  клинических исследованиях это доказать не удалось. Кроме того, по данным разных авторов (табл. 5), реинфекция более часто развивается при применении желатиновых протезов с рифампицином. Это, возможно, в первую очередь связано с развитием резистентности к рифампицину таких, наиболее часто встречающихся возбудителей, как S.aureus и S.epidermidis26,36,38.
    В заключении можно сказать, что промежуточные результаты данного исследования показали достаточно выраженную эффективность сосудистых протезов с дополнительным покрытием ионами серебра при лечении инфекционных осложнений протезированной аорты и первичной грибковой аортальной инфекции.  Абсолютным показанием к применению данных протезов можно считать наличие выраженного инфекционного процесса и невозможность применения глубоких вен пациента для репротезирования аорты. Тем не менее, данное исследование имело ряд ограничений: у большего количества пациентов поздние инфекционные осложнения вызывались маловирулентными штаммами бактерий. Более того, необходимо продлить период наблюдений для выявления случаев рецидива инфекции.  Кроме того, требуется проведение исследования с большей выборкой для выявления более достоверной эффективности сосудистых протезов с ионами серебра в лечении инфекционных осложнений аортальных протезов по сравнению  с другими доступными тактиками лечения.
 

Список литературы:

1. 1. Lorcnocn JE, Niebcn OM, Arcndiup H, Kiroose HH, Billc S, Andersen J. el al- Vascular graft infection: an analysis ol'sixty-two graft infections in 241] consecutively implanted synthetic vascular grafts. Surgery 19Sii:9S Sl-6
2. Bunt TJ. Synt THOTC vascular graft infections. I: Graft infections. Surgery 198353:753-46.
3. HaUct IW, Miredull DM, Danyl TG, Bower TC,Cherry KJ. tt al.
   Graft-related complications айет abdominal aortic ancurysm repair: reassurance from a 36 year popubrion-  based experi­ence. I Vaic Sure 199725:277-86.
4. Ycager RA, Tjyior LM, Moneta GL, Edwards JM, Nkoloff AD, MeConnd DB, ei al. Improved results with conventional management of infrarcnal aortic infection. I Vase Surg 1999;30:76-B3.
5. Kic3erE,BahniniA,KoskasF, Ruotdo C, Le Blevec D, Plissonnier D. In situ allograft replacement of infected infrarenal aortic prosthetic grafts: results in forty-three patients. J Vase Surg 1993;! 7:349-56.
6. Clagctt GP, Bowers BI_ Lopez-Viego MA, Kossi MB, Valentine RJ, Mvcrs SI, cr al.
   Creation of a neo-aorto iliac system from lower extremity deep and supcrncia] veins. Vas Surg 2993;218:239-49.
7. Naylor AS. Clark S. London N7M. Savers RD, MacPherson DS, Treatment of major aortic graft infection: preliminary experience with a rifsmpicin-bonded prosthesis. Eur J Vise Endovasc Surg 1995;9:252-6.
8. Ahearn DG, Grace DT. Effects of hydrogel/silver coatings on in vitro adhesion to catheters of bacteria associated with unniry tract infections. CurrMicrobiol2000;41:120-5.
9. Raad I. Наnnа H. Intravastular catheters impregnated with antimicro­bial agents: a milestone in the prevention of blood stream infections Suppon Care Cancer 1999;7:386-90.
10. Tweden KS, Cameron JD. Biocompatibility of silver-modified polyester for antimicrobial protection of prosthetic valves. J Heart Valve Dis 1997;6:553-61.
11. Carrel T, Nguyen T, Kipfer Б, Althaus U. Definitive cure of recurrent prosthetic endocarditis using silver-coated St Judc medical heart valves: a preliminary case герол. | Heart Valve Dis 1998;7:531-3.
12. NAM SA. Inc. Data on file at InterVascular, La Ciotat, France.
13. Charles River, Pharmacology Services. Dalaon file at IntcrViscular, La Ciotat, France.
14. Bacourt F, Koskas F, Association Univcrsitaircdc Recherche Chirurgie-Pontages axillo-bifemoral ct exclusion aotnque pour lesions sepbques: etude retrospective multiccntnque dc 98 cas. Ann Vase Surg 1992;6' 119-26.
15. Zegelman M. Gunther G. Infected grafts require excision and extra-anatomic reconstruction. In: Grcenhalgh RM, ed. The evidence for vascular or endovascular reconstniction. Philadelphia, Pa: Saundcrs, 2002:252-8.
16. Noel AA,GlowikcJP,ChciryKJ,SafiH,GoldstO!icJ,MorascriMD,ct al. Abdominal аогпс reconstruction in infected fields: early results of the United Slates cryoprescrved aortic allograft registry. J Vase Surg 2002; 35:847-52.
17. Miller JH. Partial replacement of an infected arterial graft by a new prosthetic  polytetrafluoroethylen escgmenr: a new therapeutic option. TVase Surg 1993;17:546-SS.'
18. Bandyk DF, Novotney ML, Back MR, Johnson BL, Schmachr DC.Expanded application of in situ replacement for prosthetic graft infection. I Vase Surg 2001;34:411-20.
19. O'Hara P). Нспгег NR, Beven 1;.G, Krajewski U>. Surgical manage­ment of infecred abdominal aortic grnfts: review of a 2:j-year experience.J Vase Surj 1986:3:725-31.
20. Sharp WJ, Hoballah II, Mohan CR, Kresowik TF, Maninucvic M,Chalmers RTA, ct al. The management of the infected aortic prosthesis:a current decade of experience. J Vase Surg 1994; 19:844-50.
21. Lesechc G, Casticr Y, Petit MD, Bcrtrand P, Kiwis M, Mussot S, et al.Long-term results of cryopreserved arterial allograft reconstruction ininfected prosthetic grafts and mycotic ancurysms of the abdominal aorta. I Vase Surs 2001^4:616-22.
22. Vogt PR, Brunncr-La Rocca HP, Lachat M, Ruef C, Turina MI.Technical details with the use of cryoprcscrved arterial lllografts for aortic infection: influence on early and midterm mortality.   J Vase Surg 2002^5:80-6.
23. Verhclst R, Lacrcdj; V,Vraux M, Lavignc Jf. Vandammc H, Iimet R, etal. Use of etyoprescrved arterial homografts for manigement of infectedprosthetic grafts: a mulbccntrie study. Ann Vase Surg 2000;14:602-7.
24. Clagett GP, Valentine RJ, Hagino RT. Autogenous aortoiliac/fcmorai reconsmictuin from superficial femoral-popliteal veins: feasibility and durability. J Vase Surg 1997^5:255-70.
25. Hcvdsteen A, L^croix H, Soy R. Autogenous rcconsrnierion with the lower extremity deep veins: an alternative treatment of prosthetic infec­tion after reconstructive surgery for aorto-ilbc disease. J Vase Surg 1995^2:129-34.
26. Hayes PD, Nasim A, London KIM, Savers RD, Bairic WW, Bdl FRF. et al. In situ replacement of infected aortic grafts with rifampiciji-bonded prosihescs: the Leicester experience (1992 to 1998). J Vase Surg 1999;30:92-8.
27. Young RM, Cherry KJ. Davis PM, Gglcwiczki P, Bower TC, Panneior.JM. el al. The results of in situ prosthetic replacement for infected aortic grafts. Am J Surg 1999;176:136-40.
28. Fichelle IM.Tabet G, Cormier (? Ph, Farkas 1С, Laurian С Gigou F, et al. Infected infrarenal aortic aneurism: When in situ reconstruction safe? J Vase Surg 1993;17:635-45.
29. Oderich GS, Panneton IM, Bower TC, Chcrrv' K), Rowland CM, Noel AA, st al. Infected aortic aneurysms: aggressive presentation, compli­cated early outcome, but durable results. J Vase Surg 2001;34:9O0-S.
30. Koskas F, Goeau-Bnssonnierc O, Nicolas MN, Bacourt F, Kicflci £.Arteries from human beings are Less infeedbk by Stnpbylococcus  aureus than polytetrafluorocthylene in an aortic dog model. I Vase Surg 1996^3:472-6.
31. Knosalla C, Goeau-Brissoniere O, Leflon V. Treatment of vascular graft infection by in situ replacement with cryOprcscrvcd aortic lllografts: an espetimental study. J Vase Surg 199 8 £7:689-9 8
32. Camiadc C, Goldschmidi P, Koskas F, Rkco IB, Jarraya M, Gcrotal |,al. Optimization of the resistance of arterial allografts to infection:comparative study wirh syntherie prosthescs. Ann Vase Surg 2OO1;15: 186-96..
33. Colbum MD, Moore WS, Chapvil  M, Gelabcrt HA, Quinoncs-Baldnch WJ. Use of an antibiotic-bonded graft for in situ reconstruc­tion after prosthetic graft infections. I Vase Surg 1992;16:651-6l).
34. Goeau-Brissonierc O, Mcrcicr F, Nicolas MH, Bacourt F, Coggia M,Lebraulr C, ct al. Treatment of vascular graft infection by in sinireplacement with a rifampin-tended gclatin-scalcd Dacron graft.) Vase
    Surg 1994;19:739-44.
35. Vicatctti M, Hawthorne W, Ao PY, Fletcher ]P. Does in situ replace­ment of a staphylococcal-infected vascular graft with a rifampicin-impregnated gelatin-sealed Dacron graft reduce the incidence of sub­
    sequent infection' Int Angiol 1999;18:22S-32.
36. Koshiko S. Sasa[ima T, Muraki S, Агота N, Yamazaki K, Chiba K, et al. Limitation in the use ot rifmpicin-gelatin graft against virulent organisms. I Vase Sulg 2002^5:482-6.
37. Bandyk DF, Novomey ML, Johnson BL, Back MR, Roth SK. Use of rifarnpin- soaked gelatin –sealed polyester grafts for in situ replacement: treatment of primary aortic and vascular prosthetic infections. ) Surg
    Res 2СЮ1;95:44-9.
38. Naylor AR, Hayes PD, Darltc S, on behalf of the Joint Vascular Research Group. A prospective audit of complex wound and graft infections m Great Britain and Ireland: The emergence of MRSA. Eur !
    Vise Endovasc Surg 2001J1:289-94. Tambe SM, Sampath Ц Modak SM. In vitro evaluation of the risk of
    developing bacterial resistance to antiseptics and antibiotics used in medical devices. J Annmicrob Chonothci 2001;47:589-98.
39. Gocau-Brissonierc OA, Fabre D, Leflon-Guibout V, EH Cena I, Nicolas-Chanoine MH, Coggia M. Comparison of the resistance to infection of rifampin-bonded gelatin-sealed and silver/collagen-coated polyester prosthesis. J Vase Surg 2002;35:1260-3.
40. Ruotolo C, Plissonnier D, Bihnini A, Koskas F, Kieffer E. In situ arterial allografts: a new treatment for aortic prosthetic infection. Eur J Vase Endovasc Surg 1997;14(suppl A):102-7.