Фистула
Применение сосудистых протезов, покрытых ионами серебра при лечении инфицированного аортального шунта.
H. Verhelst, B.Thomas, M. Van Betsbrugge, D.Deleersnyder
Department of Thoracovascular Surgery
St.Augustinus Ziekenhuis
Antwerp, Belgium
Мужчина 70 лет поступил в клинику с выраженными симптомами желудочно-кишечного кровотечения. После выявления протезно-кишечной фистулы, пациенту произвели удаление инфицированного протеза с репротезированием in-situ сосудистым протезом с ионами серебра. Послеоперационныей период протекал без особенностей. Период наблюдения 7 мес.
Желудочно-кишечное кровотечение как результат образования фистулы аортального протеза после реконструктивной операции на аорте - осложнение редкое и, как правило, угрожающее жизни пациента. Несмотря на своевременную диагностику и адекватное лечение, результаты хирургических операций оставляют желать лучшего. Ниже описан случай истории болезни пациента (мужчина , 70 лет) с аорто-дуоденальной фистулой in-situ репротезированной сосудистым протезом, покрытым ионами серебра.
Описание случая
Мужчина 70-ти лет поступил в отделение в мае 1999 года с профузным ректальным кровотечением и гипотензией. Его медицинский анамнез включал аорто-бифеморальное шунтирование, произведенное в связи с атеросклерозом брюшной аорты и подвздошных артерий 7 лет назад. ЭГДС выявила кровь во второй части двенадцатиперстной кишки. Язва обнаружена не была. Уровень гемоглобина составлял 80 г/л.
После двухдневного цикла интенсивной терапии в реанимационном отделении больной был переведен в отделение сосудистой хирургии для дальнейшего наблюдения. 
На 6 день после госпитализации внезапно появились признаки выраженной ишемии обоих нижних конечностей (боль, похолодание, снижение чувствительности и двигательной активности, отсутствие пульса). Больной был немедленно переведен в операционную. Интраоперационно: бедренные артерии были выделены в области паха, околопротезные ткани на обеих ногах отечные, рыхлые, воспалительно измененные. Проведенная тромбоэктомия эффекта не дала. Кровоток был восстановлен с применением аксилло-бифеморального шунта.
При бактериологическом исследовании околопротезных тканей был выделен Staphylococcus epidermidis. Компьютерная томография, проведенная через 2 дня, показала скопление жидкости и газа в околопротезной области и наличие анастомотической псевдоаневризмы. Через 7 дней пациенту была произведена повторная диагностическая лапаротомия. Аневризма анастомоза, размером 4 см, была выявлена в инфраренальной области, выше нее была обнаружена фистула с четвертой частью двенадцатиперстной кишки. Небольшое отверстие в двенадцатиперстной кишке было ушито. Околопротезные ткани были радикально иссечены и обработаны растворами антибиотиков.
Инфицированный протез был выделен и замещен на сосудистый протез ИнтерГард Silver (Intervascular, Франция). Аксилло-бифеморальный протез был также удален. Постоперативный период протекал без собенностей. Антибиотикотерапия (ципрофлоксацин и фузидин-натрия) проводилась в течение 6 недель. Перед выпиской: лейкоциты – 7,8 х10 9/л и СРБ 29 мг/л. КТ сканирование не выявило признаков возвратной инфекции. Период наблюдения составил 7 мес. Выраженных изменений на КТ выявлено не было.
Обсуждение:
Фистула аортального протеза - осложнение редкое, но часто угрожающее жизни пациента. Частота встречаемости колеблется от 0,4% до 4%. Несмотря на своевременную диагностику и адекватное лечение, прогноз остается неблагоприятным. Операционная летальность приближается к 100% (1,2,3,4). Оптимальная тактика лечения в данной ситуации до сих пор остается активно обсуждаемым вопросом. Простое удаление протеза без восстановления адекватной реваскуляризации (смертность 74%) по мнению современных авторов, потеряло свою актуальность (1). Удаление протеза с широким иссечением аорты и окружающих тканей является оптимальной тактикой, наиболее эффективной для повышения показателей выживаемости. Для завершения операции можно использовать экстра-анатомическое протезирование или реваскуляризацию in-situ. Экстра-анатомическое шунтирование признано наиболее стандартной тактикой в данном случае, однако такие осложнение как фатальное кровотечение из культи аорты (10%-38%), потеря конечности и ишемия таза, заставляют многих исследователей проводить реваскуляризацию in-situ (3,6). При этом описаны случаи рецидива аортального сепсиса и образования фистулы (7). Протезы, покрытые антибиотиком, кажутся наиболее эффективными в данном случае, хотя их применение связано с рисков развития повторного сепсиса (8). Применение в данных целях реваскуляризации гомографтов может быть достаточно успешным. Отрицательной стороной может служить их неустойчивость к инфекции и сложность в подборе гомологичного материала. Что выражено ограничивает хирургическую тактику (9). Более лучшие результаты лечения аорто-кишечной фистулы могут быть достигнуты экстра-анатомическим шунтированием с предварительным удалением инфицированного протеза и последующим имплатированием протеза in-situ (5). Для достижения реваскуляризации in-situ мы применяли синтетические протез с комбинированным покрытием коллагеном и ионами серебра. Серебро, высвобождаемое покрытием протезы эффективно против широкого круга возбудителей.
Мы считаем, что в случае развития аорто-кишечной фистулы применение протезов с антибактериальным покрытием является наиболее приоритетным. Безусловно, необходимо более длительное наблюдение и накопление данных.
