Официальный дистрибьютор компании ИнтерВаскуляр (Франция)

Использование антимикробного протеза, покрытого ионами серебра при распространенной инфекции периферического шунта.

P.Heider, P.Kreissl, R.Schmid, W.Heitland (Senior Physician Prof. W.Heitland)
Munich-Bogenhausen
Municipal Hospital
Department of Trauma, General, and Vascular Surgery.

В любой реконструктивной сосудистой хирургии допускается возможность развития инфекционных осложнений в постоперационном периоде, не зависимо от хирургических методов и типа используемого протезного материала. Несмотря на низкую статистику инфекционных осложнений (около 2-5%), развитие инфекции является наиболее грозным осложнением из-за высокой смертности, которая при операциях в абдоминальной области составляет до 70% (1,2). В случае глубокого расположения инфекционного очага и вовлечения в процесс протеза (3 класс инфекционных осложнений по классификации Szilagyi), стандартная хирургическая тактика включает рассечение и удаление протеза с широкой хирургической обработкой раны (3).

Экстра анатомическая реконструкция должна гарантировать адекватную перфузию дистально расположенных тканей. Из-за тяжелого стресса, которому организм подвергается при развитии инфекции, результаты такого комплекса мероприятий характеризуются высокой смертностью и заболеваемостью (4). Даже после применения экстра-анатомической реконструкции и удаления инфицированного протеза риск инфицирования нового сосудистого анастомоза (из-за наличия транзиторной бактериемии) всегда присутствует. Даже после продолжительного постоперационного периода, сосудистый протез все равно подвергается риску инфицирования. Это было продемонстрировано на ранних стадиях различных исследований на животных, в которых возможность вторичной контаминации инородного материала в ране была в 2 раза больше (5).
Спектр микроорганизмов, способных инфицировать сосудистые протезы варьирует от грамположительной флоры кожи (Staphylococcus) и до грамотрицательных представителей кишечной флоры, кроме того, возможно, выявить и нетипичных возбудителей: Mycobacterium tuberculosis или Histoplasma capsulatum. Однако Staphylococcus aureus продолжает оставаться наиболее распространенным возбудителем(6,4).
До сих пор не существует надежного метода предотвращения латентного инфицирования в раннем периоде после замены инфицированного протеза, в этих случаях требуется длительное содержание в высоких концентрациях антимикробных веществ как в крови, так и в области протеза(7,8). Необходимость использования антибиотиков как основных антибактериальных агентов не вызывает сомнения. Впервые включение антимикробных материалов в протезы произвел Кларк в 1974 году: он впервые применил серебро в комплексе с Дакроном. Исследования на животных показали: развитие инфекционных осложнений в группе с протезом, покрытым серебром составила 15%, в контрольной группе инфицирование составило 100%. Дальнейшие исследования также демонстрировали хорошие показатели антимикробной активности солей серебра.

Описание случая

Пациент 1944 года рождения поступил в кардиохирургическое отделение госпиталя в феврале 1999 года с жалобами на увеличение язв в области правой голени, откуда в 1998 году была взята большая подкожная вена для проведения АКШ. В 1997 году в связи с наличием артериальной окклюзии IIb степени (окклюзия поверхностной бедренной артерии) было проведено бедренно-подколенное шунтирование выше щели коленного сустава ( с применением армированного протеза из PTFE). Из факторов риска обращает на себя внимание наличие длительного стажа курения –
20 лет, более 40 сигарет в день. Местная терапия язв была проведена с местным положительным эффектом, однако отек, покраснение и выделения в области паха сохранялись. В связи с этим было принято решение о проведение микробиологического исследования. Был выявлен Staphylococcus epidermidis. В марте 1999 года больному было выполнено повторное вмешательство.

Интраоперационно: околопротезные ткани подпаяны и окружают протез в виде футляра, фистула по протяженности равна протезу. II стадия инфицированности по классификации Szilagyi. Фистула удалена и область анастомоза была обработана раствором сульмицина.

В течениe месяца произошел рецидив фистулы в правой паховой области. Была поставлена III стадия инфицирования по классификации Szilagyi. В апреле 1999 года было проведено иссечение протеза и был имплантирован антимикробный сосудистый протез, покрытый серебром (InterGard Silver), диаметром 8 мм с проксимальным анастомозом конец- в- бок и дистальным конец -в- конец. Экстраанатомическое шунтирование было невозможно вследствие анатомических особенностей пациента и удаленности первичного протеза. Широкая хирургическая обработка раны сочеталась с местным применением растворов антибиотиков (особенно в проксимальной области), протез также был укреплен портняжной мышцей (12). Постоперационный период был удовлетворительным и биохимические параметры воспаления вернулись к норме. Профилактический курс антибиотика против Staphilococcus epidermidis (выявлен после бактериологического исследования иссеченного протеза) включал цефуроксим в дозе 4,5 г/день. В течение последующего месяца была проведена пластика некротически измененного участка кожи. В конце периода наблюдения функциональные характеристики шунта были в пределах нормы, ультразвуковое исследование показало отсутствие жидкости в области протеза. Пересаженный лоскут кожи существенного влияния на процесс выздоровления не оказал.

Обсуждение:

Радикальная хирургическая тактика при удалении инфицированного протеза, особенно в абдоминальной области – всегда сложное решение для оперирующего хирурга, но единственное возможное для сохранения конечности и, наконец, жизни пациента (13). Асептическое экстраанатомическое шунтирование с широким иссечением инфицированных тканей, применяемое с основной целью сохранения конечности – хорошо проверенная и эффективная хирургическая тактика. Основное условие для данной операции – новый анастомоз должен быть наложен в свободной от инфекционного процесса области, на значительном расстоянии от инфицированных тканей. Если данное условие не может быть выполнено, операцию, как правило, не выполняют. В этом случае, при наличие выраженной ишемии конечности, частота ампутаций возрастает до 80% (13). Решение о проведении реваскуляризации с целью спасения конечности, а в некоторых случаях и жизни пациента, во многих случаях, заставляет хирурга идти на риск и имплантировать новый протез в заведомо инфицированную область. Информация о реакциях аллопластического материала, имплантированного в область инфекции, достаточно противоречивая(7,14) и летальность после повторной операции, даже на периферии области бедра возрастает до 36%.
В настоящее время все более актуальным становиться вопрос о протезном материале, который следует использовать во время повторных операциях при инфекции. Принимая во внимание то, что ожидаемая летальность при повторных операциях достигает 40%, применение сосудистых протезов с антибактериальным покрытием, возможно, будет являться тем методом, который позволит не только уменьшить данную статистику, но и позволит предотвратить развитие инфекционных у пациентов с высоким риском.