Реконструкция артерий с применением сосудистого протеза
Реконструкция артерий с применением сосудистого протеза с ионами серебра в условиях персистирующей инфекции.
J.Barthel
Braine-l’Alleud
Госпиталь Общей и сосудистой хирургии
Ватерлоо, Бельгия
Описание случая
Пациент, мужчина 59 лет, впервые поступил в отделение сосудистой хирургии в начале января 1999 года для обследования и лечения гангрены 2-го и 3-го пальцев левой ноги.
Из сопутствующей патологии: артериальная гипертензия, хронический обструктивный бронхит, инсулинозависимый сахарный диабет, холецистэктомия, длительный анамнез курения, хронические язвы голени с 14 лет. При исследовании сосудов правой ноги пульсация определялась на бедренной, подколенной артерии и на артерии стопы. При исследовании сосудов левой ноги ниже бедренной артерии пульсация не определялась. Предоперационная артериография подтвердила тромбоз бедренно-подколенного сегмента. Было произведено бедренно-подколенное шунтирование веной в сочетании с тромбоэктомией из подколенной и задней тибиальной артерии. Также были ампутированы 2-ой и 3-ий пальцы левой ноги. На 7 день после операции возникшая гематома в правой паховой области потребовала дополнительной операции. Из эвакуированного экссудата были выявлены Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli и мультирезистентный Staphylococcus aureus. Эти же микроорганизмы были выделены из мочи пациента. Была назначена соответствующая антибиотикотерапия.
Постепенно в левой паховой области нарастал отек с некрозом тканей и слабостью швов раны и на 14 день после первой операции была предпринята обработка раны с иссечением всех некротизированных тканей. В начале февраля 1999 года у пациента развилось артериальное кровотечение из места анастомоза артерии с венозным шунтом, предположительно вследствие развившегося воспалительного процесса. Общее состояние пациента не позволяло проведение операции репротезирования. На рану были наложены простые швы. Не смотря на то, что повторная ангиография показала полную проходимость венозного шунта к середине марта 1999 сокращение дистального кровоснабжения привело к необходимости ампутации 4-го 5-го пальцев левой ноги. Суперинфекция Pseudomonas aeruginosa и мультиустойчивый Staphylococcus aureus были выделены из ампутированных тканей. Заживление левой стопы проходило медленно, но успешно и в начале мая 1999 года пациент был выписан. К моменту выписки рана в паховой области окончательно не зажила, в связи с медленнотекущим процессом воспаления.
Через три недели пациент был снова госпитализирован с некрозом пальцев правой ноги. Обследование выявило тромбоз правой общей артерии. К этому времени раны в левой паховой области и левой стопы зажили полностью. Из некротизированных тканей пальцев правой стопы были выделены те же микроорганизмы. Не смотря на инфекционный процесс к началу июня 1999 года было принято решение о проведение бифуркационного аорто – подвздошного шунтирования с использованием протеза
ИнтерГард Silver (InterVascular, Франция). Выбор подвздошных артерий для имплантации протеза связан с желанием избежать вскрытия левой паховой облати. В конце операции были удалены 4 пальца правой стопы. Во время лапаротомии были обнаружены увеличенные преаортальные ганглии (2-3 см в диаметре). В предоперационном и послеоперационном периоде пациент
получал три антибиотика против Pseudomonas aeruginosa и
мультиустойчивого Staphylococcus aureus. Результаты операции оценивались позитивно не смотря на обнаружение возбудителей в мазке из области ампутации правой стопы. Пациент был выписан на 29 день после операции. С рекомендацией продолжать местное лечение ампутационной области в амбулатории. Повторная КТ брюшной полости и органов малого таза проводилась в августе 1999 года. Бифуркационный аорто-подвздошный протез был хорошо визуализирован. Утолщение околопротезных тканей и скопление жидкости выявлено не было. Повторная КТ также проводилась в декабре 1999 года, существенных изменений выявлено не было. Через 9 мес после операции пациент чувствовал себя хорошо, без признаков рецидива инфекции.